Behandeling
Bij de opmaak van een behandelplan kijkt een team van artsen naar de grootte, de locatie en het groeistadium van de tumor, én naar de algemene gezondheidstoestand van de patiënt. Die overlegt met de oncoloog over dit plan en begint dan aan de therapie, die verschillende vormen kan aannemen.
Er is een belangrijk verschil tussen een curatieve en een palliatieve behandeling. Bij de eerste is het doel de patiënt te genezen, bij de tweede is daarop geen hoop meer, maar kan de juiste therapie de klachten wel zo goed mogelijk onder controle houden, de levensduur wat verlengen en de kwaliteit van dat leven zo hoog mogelijk houden.
Radiotherapie
Voor 70 tot 80 procent van de hoofd- en halskankerpatiënten is radiotherapie de eerste, soms zelfs de enige stap. Zo kunnen de meeste kankers in de keelholte en het strottenhoofd met radiotherapie behandeld worden, al dan niet in combinatie met chemotherapie. Ook relatief kleine tumoren in andere zones komen vaak in aanmerking voor bestraling.
Radiotherapeuten gebruiken ioniserende stralen die de kankerceldeling proberen te stoppen of te vertragen. Ze richten de stralenbundel precies op de plaats van de tumor of, bijvoorbeeld na een chirurgische verwijdering, op de plaats waar die zich bevond.
De toegediende dosis en het bestralingsveld zijn altijd zodanig berekend dat de gezonde weefsels en organen zo weinig mogelijk schade oplopen. Op dat vlak ging de radiotherapie de voorbije decennia met reuzestappen vooruit. De technieken zijn nu veel doelgerichter, waardoor de hoogste dosissen straling enkel nog de cruciale zones bereiken en de omliggende, gezonde weefsels kunnen sparen.
“Het strottenhoofd helemaal wegnemen is uiteraard heel multilerend en er is geen weg terug. Maar dankzij de vooruitgang in de geneeskunde kunnen we tegenwoordig vaak orgaansparend werken, waardoor er geen grote, verminkende operaties meer nodig zijn, maar we even grote genezingskansen hebben met radiotherapie, al dan niet in combinatie met chemotherapie. We kijken dit case by case, op maat van onze patiënt.”
Het complexe aan hoofd- en halskanker is dat de tumoren vaak omgeven zijn door heel wat kritieke organen zoals de hersenzenuwen, de speekselklieren, het ruggemerg, het stemapparaat, enzovoort. Dat maakt de bestraling technisch veel uitdagender dan bijvoorbeeld bij borstkanker, waar de tumor zich vaak op een gemakkelijker bereikbare plek bevindt, aan de buitenkant van het lichaam. Gelukkig heeft UZ Leuven de laatste jaren veel geïnvesteerd in het verder optimaliseren en finetunen van de radiotherapie.
Zo berekenen de specialisten de stralingsdosissen tegenwoordig op basis van de meest geavanceerde beeldvorming en zelfs artificial intelligence. Daardoor gebeurt het in kaart brengen van de tumorzone en bijvoorbeeld de slikspieren daarrond niet langer manueel. Vroeger tekende de arts die uit, maar dan kreeg je kleine variaties die eigen zijn aan menselijke acties, terwijl de automatisering van dit proces de foutenmarge aanzienlijk verkleint. De radiotherapeut krijgt nu een gedetailleerde, accurate kaart van de te bestralen zone en verbetert zo de kwaliteit van de therapie. Dat verhoogt de genezingskansen en verkleint het risico op bijwerkingen zoals aanhoudende slikstoornissen, iets wat de patiënt erg kan beperken.
Desondanks kan radiotherapie bijwerkingen geven, zoals een droge mond en keel, verlies van smaak, reuk en/of eetlust, slikproblemen, mondslijmvliesontsteking en vermoeidheid. De radiotherapeut doet er echter alles aan om die in de mate van het mogelijke te temperen met aangepaste medicatie. De verminderde speekselaanmaak is blijvend, maar de meeste andere bijwerkingen verdwijnen na verloop van tijd. Logopedisten en diëtisten helpen ze mee opvangen.
Chirurgie
Relatief kleine tumoren, bijvoorbeeld, in de mondholte, worden meestal geopereerd, al dan niet in combinatie met een kuur bestraling en/of chemotherapie voor verder gevorderde tumoren. De chirurg doet er alles aan om een gezwel te verwijderen zonder het lichaam te veel te verminken. Een laryngectomie, de volledige verwijdering van het strottenhoofd, wordt zoveel mogelijk vermeden omdat de patiënt daarna niet meer zonder de hulp van een stemknop of andere logopedietechniek kan praten. Ook wanneer een deel van de tong moet worden weggenomen, heeft dat een grote impact op communiceren, eten en drinken.
“We werken in een enorm complex gebied, met tal van zenuwen, bloedvaten en functionele organen zoals de ogen, neus en tong vlakbij elkaar. Gelukkig hebben we in UZ Leuven voor elk van de deelgebieden chirurgen die zich daarin gespecialiseerd hebben. Ikzelf verwijder het vaakst tumoren in de neus en voorste schedelbasis, de schildklier, speekselklieren, of in de mond, keel en stemband. In die laatste drie gebieden nemen we hoe langer hoe meer tumoren weg met lastertechnieken en een operatierobot, waarmee we veel preciezer kunnen opereren dan pakweg tien jaar geleden.”
Dankzij betere beeldvormingstechnieken krijgen de chirurgen beter zicht op de te opereren zone. Ze hebben ook betere materialen dan vroeger te beschikking. Zo werken de specialisten in UZ Leuven met de meest innovatieve robotarmen, die met nog minder collateral damage de tumor kunnen wegnemen.
“Als ik bij een patiënt een oog, neus of oor moet wegnemen, kan ik meteen titanium implantaten voor een gelaatsprothese aanbrengen, en dat dankzij een perfecte berekening op voorhand. Die is gemaakt op basis van de beste scans en een 3D-geprint model. Zo kunnen we als het ware onze insneden perfect bepalen en past de prothese achteraf perfect. Tegenwoordig leggen we dus direct bij het wegnemen van het gezwel de fundamenten voor een zo goed mogelijk herstel.”
Operaties komen natuurlijk nooit zonder bijwerkingen. Kort na een ingreep in de mond of keelholte is eten vaak moeilijker of soms onmogelijk. De patiënt krijgt daarom eventueel vloeibare voeding die via een sonde in de neus naar de maag loopt. Als de arts verwacht dat de patiënt voor langere tijd niet normaal zal kunnen eten, dan plaatst hij een maagsonde via de buikhuid.
Het is mogelijk dat de operatie een zwelling in de mond en/of keel veroorzaakt, waardoor de patiënt in ademnood dreigt te geraken. Om dat te voorkomen, maakt de chirurg een tijdelijk gaatje in de luchtpijp en houdt die open met behulp van een canule, die bestaat uit twee holle buisjes die in elkaar passen. Communiceren moet dan tijdelijk met pen en papier, via een tablet of met gebaren gebeuren. Van zodra de zwelling minder is, mag de canule eruit. Het gaatje groeit vanzelf weer dicht.
Bij uitgebreide hoofd- of halsoperaties zijn soms protheses nodig om delen van het gezicht die zijn verwijderd te vervangen.
In het geval van strottenhoofdkanker voeren chirurgen soms een laryngectomie uit. Is die gedeeltelijk, dan kunnen zij een stuk van het strottenhoofd sparen, waardoor de patiënt bijvoorbeeld één stemband overhoudt en achteraf, weliswaar schor maar toch nog kan spreken. Dat lukt alleen bij kleine tumoren.
Bij grotere gezwellen is een volledige laryngectomie nodig. Nadien is er geen verbinding meer tussen de mond en de longen en moet de patiënt voortaan ademen door een kunstmatige opening in de hals (de tracheostoma, red.) en spreken met behulp van een stemknop. Dat is een ventiel dat ervoor zorgt dat de patiënt de halsopening kan afsluiten, dat er lucht naar de slokdarm wordt gestuurd en de patiënt daarmee kan spreken.
Een alternatieve manier om weer te spreken, is met een elektrolarynx, een apparaatje dat de patiënt tegen zijn keel houdt waardoor die gaat trillen en waardoor hij met articulatie weer kan spreken. Tot slot is er de slokdarmspraak, waarbij de patiënt leert om lucht in te slikken en die vervolgens weer omhoog te brengen. Met die lucht kan hij of zij dan praten.
Chemotherapie
Zowel binnen een curatief als een palliatief traject kan chemotherapie een rol spelen. De patiënt krijgt dan een kuur met medicijnen die de kankercellen vernietigen of in hun groei afremmen. De inname gebeurt via de mond of via een infuus, rechtstreeks in de bloedbaan. Omdat niet alle kankercellen even gevoelig zijn voor dezelfde medicijnen schrijven onclogen vaak een cocktail van geneesmiddelen voor.
Chemotherapie valt niet alleen de tumor aan, maar tast ook omliggende gezonde cellen aan. Daardoor kan de patiënt bijwerkingen ervaren, zoals vermoeidheid, misselijkheid, braken, haaruitval, verminderde eetlust, een verhoogde kans op infecties, enzovoort. Dit verschilt van persoon tot persoon, maar de oncoloog start voor elk van de patiënten een kuur met preventieve medicatie als hij denkt dat die de bijwerkingen kunnen temperen. Soms blijven de effecten van chemotherapie maanden of jaren later nog voelbaar, maar ook dat is sterk individueel bepaald.
“Ik behandel patiënten met chemotherapie wanneer een lokaal bestraald gebied al zodanig bestraald of geopereerd is dat een nieuwe ronde radiotherapie niet meer mogelijk is, wanneer er uitzaaiingen op afstand ontstaan en patiënten daardoor in een chronisch behandeltraject komen, of wanneer een tumor terugkeert. Het gaat om een zware behandeling, met een grote impact op het dagelijks leven, maar ze loont vaak. Op 100 hoofd- en halskankerpatiënten die al bestraald zijn, kunnen we er 5 à 8 extra genezen door ze ook een kuur chemotherapie te geven.”
Immuuntherapie
Dé grote doorbraak van de voorbije jaren in het kankeronderzoek is immuuntherapie. Die behandeling probeert het eigen afweersysteem van de patiënt te mobiliseren om kankercellen te herkennen en ui
“Je wordt oncoloog vanwege het menselijke aspect, omdat je wil genezen, en in die zin is de komst van immuuntherapie voor mij zeer stimulerend. Bij ongeveer één op zes patiënten veroorzaakt ze een spectaculaire respons. Zo begeleid ik mensen die hoofd- en halskanker hadden en die al nu al meerdere jaren niet hervallen zijn. Dat zijn heel recente ontwikkelingen, de langste overlever doet het nu al vijf jaar goed sinds zijn immuuntherapie. Maar ik heb goede hoop dat er dankzij deze behandeling in de toekomst meer genezingen zullen volgen.”
Sinds de zomer van 2017 is immuuntherapie na het falen van chemotherapie terugbetaald, en sinds eind 2019 zelfs in de eerstelijnszorg, dus los van of samen met de eerste chemotherapie. UZ Leuven zit in de voorhoede van het onderzoek naar deze baanbrekende behandeling, ook voor hoofd- en halskanker.